Remplacez les zones entre [crochets] par vos informations. Envoyez en recommandé avec AR pour les démarches officielles.
[Votre Prénom NOM] [Votre adresse] [Code postal Ville] [Votre poste / Service] [Ville], le [Date — dans les 24 heures suivant l'accident] [Nom de l'entreprise] À l'attention de [Nom du responsable RH / Dirigeant / Supérieur hiérarchique] Lettre recommandée avec accusé de réception (ou remise en main propre contre récépissé) Objet : Déclaration d'accident du travail — [Date de l'accident] Madame, Monsieur, Conformément à l'article R.441-2 du Code de la Sécurité sociale, je vous informe par la présente d'un accident du travail dont j'ai été victime, dans les circonstances suivantes : Date de l'accident : [Date] Heure de l'accident : [Heure] Lieu de l'accident : [Lieu précis : atelier, bureau, chantier, etc.] Circonstances : [Description factuelle et précise de l'accident — comment, dans quel contexte, avec quoi] Nature des blessures : [Description des blessures : douleur au [zone], plaie, choc, etc.] [Si accident de trajet : Il s'agit d'un accident de trajet survenu lors de mon trajet entre [domicile / lieu de restauration] et [lieu de travail].] [Témoins éventuels : M./Mme [Prénom NOM], présent(e) au moment des faits.] J'ai consulté le Dr [Nom du médecin] le [Date de consultation], qui m'a délivré un certificat médical initial. Je vous remets ci-joint le volet du certificat médical destiné à l'employeur [ou : le certificat médical sera remis dès réception]. Je vous rappelle que vous êtes tenu de déclarer cet accident à la CPAM dans un délai de 48 heures suivant la réception de la présente. Dans l'attente de la confirmation de la déclaration, je vous adresse mes cordiales salutations. [Signature] [Prénom NOM] PJ : Volet employeur du certificat médical initial (si disponible)
Comment utiliser ce modèle ?
Un accident du travail doit être déclaré à l'employeur dans les 24 heures suivant l'accident (sauf cas de force majeure ou impossibilité absolue). L'employeur dispose ensuite de 48 heures pour transmettre la déclaration d'accident du travail (DAT) à la CPAM. Cette double formalité conditionne l'ouverture des droits au titre des risques professionnels, plus favorables que ceux de la maladie ordinaire. Prenons un cas concret : Karim, magasinier, se blesse au dos en soulevant une palette un mardi matin. Il prévient son responsable dans la foulée, consulte un médecin le jour même, et confirme par écrit sous 24 heures. Ce simple réflexe déclenche toute la chaîne de protection — sans déclaration, pas de reconnaissance AT, et donc pas de prise en charge renforcée.
En cas d'accident, le médecin établit un certificat médical initial (CMI) décrivant les lésions et leurs conséquences. La reconnaissance du caractère professionnel ouvre des droits spécifiques : prise en charge à 100 % des soins liés à l'accident (sans avance de frais), indemnités journalières majorées par rapport à la maladie classique, absence de délai de carence (les IJ sont versées dès le premier jour d'arrêt, alors qu'un arrêt maladie ordinaire comporte trois jours de carence), et une protection renforcée contre le licenciement pendant la suspension du contrat. Conservez précieusement le volet du certificat qui vous est destiné ainsi que la feuille d'accident remise par l'employeur, qui permet le tiers payant intégral.
La distinction entre accident du travail, accident de trajet (domicile–lieu de travail) et maladie ordinaire a des conséquences directes. L'accident de trajet est couvert au titre des risques professionnels, mais avec une protection contre le licenciement moins étendue que l'accident du travail proprement dit. La maladie ordinaire, elle, comporte un délai de carence et des indemnités moins avantageuses. D'où l'importance de qualifier précisément l'événement dans votre déclaration, d'indiquer d'éventuels témoins, et de décrire factuellement les circonstances. Si l'employeur refuse de déclarer l'accident à la CPAM, vous pouvez le faire vous-même directement auprès de la caisse, dans un délai de deux ans.
Conseils pratiques
- Déclarez à votre employeur dans les 24 heures — passé ce délai, vous conservez vos droits mais compliquez l'instruction du dossier.
- Consultez un médecin le jour même : le certificat médical initial date les lésions et constitue la pièce centrale du dossier AT.
- Notez l'identité et les coordonnées des témoins présents : leur témoignage peut être décisif si l'employeur émet des réserves.
- Conservez la feuille d'accident remise par l'employeur : elle vous garantit le tiers payant et la prise en charge à 100 % des soins liés à l'accident.
- Gardez le volet du certificat médical qui vous est destiné — ne le remettez jamais à l'employeur, seul le volet employeur lui revient.
- L'accident de trajet (domicile–travail) est couvert : déclarez-le de la même façon, en précisant l'itinéraire habituel emprunté.
- Si l'employeur refuse de déclarer à la CPAM, vous pouvez le faire vous-même directement, dans un délai de 2 ans à compter de l'accident.
- En cas de rechute ou d'aggravation ultérieure, signalez-la rapidement : elle peut être rattachée à l'accident initial sous conditions médicales.