moncalculRemplacez les zones entre [crochets] par vos informations. Envoyez en recommandé avec AR pour les démarches officielles.
[Votre Prénom NOM] [Votre adresse] [Code postal Ville] [Votre poste / Service] [Ville], le [Date — dans les 24 heures suivant l'accident] [Nom de l'entreprise] À l'attention de [Nom du responsable RH / Dirigeant / Supérieur hiérarchique] Lettre recommandée avec accusé de réception (ou remise en main propre contre récépissé) Objet : Déclaration d'accident du travail — [Date de l'accident] Madame, Monsieur, Conformément à l'article R.441-2 du Code de la Sécurité sociale, je vous informe par la présente d'un accident du travail dont j'ai été victime, dans les circonstances suivantes : Date de l'accident : [Date] Heure de l'accident : [Heure] Lieu de l'accident : [Lieu précis : atelier, bureau, chantier, etc.] Circonstances : [Description factuelle et précise de l'accident — comment, dans quel contexte, avec quoi] Nature des blessures : [Description des blessures : douleur au [zone], plaie, choc, etc.] [Si accident de trajet : Il s'agit d'un accident de trajet survenu lors de mon trajet entre [domicile / lieu de restauration] et [lieu de travail].] [Témoins éventuels : M./Mme [Prénom NOM], présent(e) au moment des faits.] J'ai consulté le Dr [Nom du médecin] le [Date de consultation], qui m'a délivré un certificat médical initial. Je vous remets ci-joint le volet du certificat médical destiné à l'employeur [ou : le certificat médical sera remis dès réception]. Je vous rappelle que vous êtes tenu de déclarer cet accident à la CPAM dans un délai de 48 heures suivant la réception de la présente. Dans l'attente de la confirmation de la déclaration, je vous adresse mes cordiales salutations. [Signature] [Prénom NOM] PJ : Volet employeur du certificat médical initial (si disponible)
Comment utiliser ce modèle ?
Un accident du travail doit être déclaré à l'employeur dans les 24 heures suivant l'accident (sauf cas de force majeure). L'employeur a ensuite 48 heures pour le déclarer à la CPAM via la déclaration d'accident du travail (DAT). Cette double déclaration est essentielle pour que la prise en charge au titre des risques professionnels soit activée, avec des droits plus favorables qu'en maladie ordinaire.
En cas d'accident, le médecin établit un certificat médical initial (CMI) en deux exemplaires : l'un pour la CPAM, l'autre pour le salarié. La prise en charge à 100 % des soins, des indemnités journalières majorées (60 % du salaire journalier de référence les 28 premiers jours, puis 80 %), et la protection contre le licenciement font partie des droits attachés à la reconnaissance AT.
Conseils pratiques
- Déclarez à votre employeur dans les 24 heures — passé ce délai, vous conservez vos droits mais complifiez la procédure.
- Consultez un médecin le jour même si possible pour obtenir le certificat médical initial.
- L'accident de trajet (domicile-travail) est également couvert — déclarez-le de la même façon.
- En cas de refus de l'employeur de déclarer, vous pouvez déclarer vous-même à la CPAM dans les 2 ans.