Remplacez les zones entre [crochets] par vos informations. Envoyez en recommandé avec AR pour les démarches officielles.
Note : Ce modèle est fourni à titre indicatif pour les employeurs non assujettis à la DSN. Les entreprises avec DSN doivent transmettre l'attestation via leur logiciel de paie (déclaration événementielle « Fin de contrat de travail »). Le formulaire officiel est le Cerfa n°13909, disponible sur le site de France Travail. --- ATTESTATION EMPLOYEUR — FRANCE TRAVAIL (Cerfa n°13909 — Modèle papier pour employeurs non DSN) ═══════════════════════════════════════════════════ SECTION 1 — IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR ═══════════════════════════════════════════════════ Raison sociale / Nom et prénom (particulier employeur) : [NOM DE L'ENTREPRISE] Adresse : [Adresse complète] Code postal : [Code postal] Ville : [Ville] SIRET : [N° SIRET — 14 chiffres] Code APE/NAF : [Code APE] Convention collective applicable : [Intitulé de la convention collective] Numéro IDCC : [N° IDCC] ═══════════════════════════════════════════════════ SECTION 2 — IDENTIFICATION DU SALARIÉ ═══════════════════════════════════════════════════ Nom de famille (nom de naissance) : [NOM] Prénom(s) : [Prénom(s)] Nom d'usage (si différent) : [Nom d'usage ou N/A] Date de naissance : [JJ/MM/AAAA] Lieu de naissance : [Ville] Département/Pays : [Département ou Pays] Numéro de sécurité sociale (NIR) : [15 chiffres] Adresse actuelle : [Adresse complète du salarié] Code postal : [Code postal] Ville : [Ville] ═══════════════════════════════════════════════════ SECTION 3 — NATURE ET DURÉE DU CONTRAT ═══════════════════════════════════════════════════ Nature du contrat : [ ] CDI [ ] CDD [ ] Contrat d'apprentissage [ ] Contrat de professionnalisation [ ] Autre : [Préciser] Date d'embauche (début du contrat) : [JJ/MM/AAAA] Date de fin de contrat (rupture effective) : [JJ/MM/AAAA] Durée totale d'emploi dans l'entreprise : [X ans Y mois] Poste occupé : [Intitulé exact du poste] Classification / Coefficient : [Selon convention collective] ═══════════════════════════════════════════════════ SECTION 4 — MOTIF DE LA RUPTURE DU CONTRAT ═══════════════════════════════════════════════════ Motif de la rupture (cocher la case correspondante) : [ ] Licenciement pour motif personnel (faute grave / faute lourde / insuffisance professionnelle / inaptitude) [ ] Licenciement pour motif économique [ ] Rupture conventionnelle individuelle homologuée (date d'homologation : [JJ/MM/AAAA]) [ ] Démission [ ] Fin de CDD (terme échu / non-renouvellement) [ ] Rupture de période d'essai à l'initiative de : [ ] l'employeur [ ] le salarié [ ] Départ volontaire à la retraite [ ] Mise à la retraite par l'employeur [ ] Prise d'acte de rupture par le salarié [ ] Résiliation judiciaire [ ] Décès du salarié [ ] Autre : [Préciser] Précision sur le motif (si licenciement ou rupture spécifique) : [Détailler si nécessaire] ═══════════════════════════════════════════════════ SECTION 5 — SALAIRES ET RÉMUNÉRATIONS (12 DERNIERS MOIS) ═══════════════════════════════════════════════════ Salaires bruts des 12 derniers mois civils complets : [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] [Mois/Année] : [Montant brut en €] TOTAL brut des 12 mois : [Montant total en €] Primes et gratifications (à inclure dans les salaires ci-dessus si versées régulièrement) : - Prime annuelle / 13e mois : [Montant en €] versée le [Date] - Autres primes ([Nature]) : [Montant en €] versée(s) le [Date(s)] ═══════════════════════════════════════════════════ SECTION 6 — CONGÉS PAYÉS ═══════════════════════════════════════════════════ Période de référence des congés payés : du [JJ/MM/AAAA] au [JJ/MM/AAAA] Nombre de jours de congés payés acquis sur la période : [X] jours Nombre de jours de congés payés pris sur la période : [X] jours Nombre de jours de congés payés restant non pris (donnant lieu à ICCP) : [X] jours Montant de l'indemnité compensatrice de congés payés versée : [Montant en €] ═══════════════════════════════════════════════════ SECTION 7 — INDEMNITÉS DE RUPTURE VERSÉES ═══════════════════════════════════════════════════ [ ] Indemnité légale de licenciement : [Montant en €] [ ] Indemnité spécifique de rupture conventionnelle : [Montant en €] [ ] Indemnité compensatrice de préavis : [Montant en €] [ ] Autre indemnité ([Nature]) : [Montant en €] [ ] Aucune indemnité versée (faute grave / faute lourde / démission / période d'essai) ═══════════════════════════════════════════════════ SECTION 8 — CONTRATS PARTICULIERS (si applicable) ═══════════════════════════════════════════════════ [ ] Contrat aidé (CUI-CAE / CUI-CIE) — N° de convention : [Numéro] [ ] Contrat d'apprentissage [ ] Contrat de professionnalisation [ ] Temps partiel thérapeutique [ ] Autre dispositif particulier : [Préciser] ═══════════════════════════════════════════════════ SECTION 9 — DÉCLARATION ET SIGNATURE DE L'EMPLOYEUR ═══════════════════════════════════════════════════ Je soussigné(e), [Prénom NOM], en qualité de [Dirigeant / DRH / Représentant légal] de [NOM DE L'ENTREPRISE], certifie l'exactitude des informations portées sur la présente attestation. Fait à [Ville], le [Date] Signature et cachet de l'entreprise : [Signature] [Nom et qualité] [NOM DE L'ENTREPRISE] --- Ce document doit être remis au salarié le jour de la rupture effective du contrat, accompagné du certificat de travail et du solde de tout compte.
Comment utiliser ce modèle ?
L'attestation employeur, autrefois appelée « attestation Pôle Emploi » et désormais « attestation France Travail » depuis le changement de dénomination de l'opérateur public intervenu en 2024, est un document obligatoire que tout employeur doit remettre au salarié au moment de la rupture de son contrat de travail, quelle qu'en soit la cause : licenciement, rupture conventionnelle, démission, fin de CDD, départ à la retraite, etc. Ce document est indispensable pour que le salarié puisse faire valoir ses droits aux allocations de retour à l'emploi (ARE) auprès de France Travail.
La transmission de l'attestation employeur se fait désormais de manière électronique via la déclaration sociale nominative (DSN) pour les entreprises qui y sont assujetties (en pratique, la quasi-totalité des entreprises depuis 2022). Pour les très petites structures non assujetties à la DSN (micro-entrepreneurs, associations de moins de 11 salariés, particuliers employeurs hors CESU), un modèle papier reste disponible — c'est ce formulaire que ce modèle reproduit. Le formulaire officiel est le Cerfa n°13909.
Les informations contenues dans l'attestation doivent être précises et complètes : les 12 derniers mois de salaires bruts (ou les salaires perçus si le contrat est plus court), les primes et gratifications, les congés payés pris et non pris, ainsi que le motif précis de la rupture. Ces données sont déterminantes car elles servent directement au calcul du salaire de référence à partir duquel France Travail établit le montant de l'allocation de retour à l'emploi : une erreur sur les salaires ou sur le motif peut décaler ou minorer l'indemnisation du salarié.
Le document doit être remis au salarié au moment de la rupture, au plus tard le jour de la remise du solde de tout compte, en même temps que le certificat de travail et le reçu pour solde de tout compte. Un retard ou une omission peut ouvrir droit à des dommages et intérêts si le salarié démontre un préjudice (ouverture tardive des droits, par exemple), et le défaut de remise est passible d'une amende. En cas d'erreur constatée après coup — par le salarié ou par France Travail — l'employeur doit établir sans délai une attestation rectificative, sa responsabilité étant engagée sur l'exactitude des informations déclarées. Les situations particulières (temps partiel, CDD courts successifs, périodes d'absence pour maladie ou congé maternité dans les douze mois) appellent une vigilance accrue lors du renseignement des salaires de référence.
Conseils pratiques
- L'attestation doit être remise immédiatement à la fin du contrat, au plus tard le jour de la remise du solde de tout compte — tout retard peut ouvrir droit à des dommages-intérêts.
- Pour les entreprises avec DSN : transmettez l'attestation via votre logiciel de paie dans la DSN mensuelle ou en DSN événementielle 'Fin de contrat de travail'.
- Les salaires à renseigner sont les salaires BRUTS des 12 derniers mois civils complets (hors le mois de rupture si incomplet) — incluez toutes les primes et accessoires de salaire.
- En cas d'attestation erronée signalée par le salarié ou France Travail, procédez sans délai à une attestation rectificative — l'employeur est responsable des informations déclarées.
- Pour un salarié à temps partiel, déclarez les salaires bruts réellement perçus mais renseignez le nombre d'heures travaillées : France Travail reconstitue le salaire de référence et applique son propre coefficient, ne 'reproportionnez' pas vous-même les montants.
- En cas d'absence pour maladie, accident du travail, congé maternité ou paternité dans les 12 derniers mois, signalez ces périodes : les mois concernés peuvent être neutralisés dans le calcul du salaire de référence afin de ne pas pénaliser le salarié.
- Pour un salarié enchaînant plusieurs CDD courts chez vous, renseignez l'ensemble des contrats et des périodes : France Travail a besoin de l'historique complet pour vérifier la condition d'affiliation et reconstituer la durée d'indemnisation.
- Indiquez le motif de rupture avec exactitude (le code correspond à un droit ou non à l'ARE) : un motif erroné, par exemple 'démission' au lieu d'une rupture conventionnelle, peut priver à tort le salarié de ses allocations.